隨著纖維膽道鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，膽管結(jié)石的治療從過(guò)去術(shù)中鉗夾盲目取石轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)中及術(shù)后直視下取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，從而明顯提高了膽管結(jié)石的治愈率。但是針對(duì)肝內(nèi)外膽管的巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石及鑄型結(jié)石，術(shù)中及術(shù)后單純應(yīng)用膽道鏡下網(wǎng)籃套取結(jié)石，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，患者痛苦大，且易引起膽道出血、T管竇道斷裂等并發(fā)癥。術(shù)中和(或)術(shù)后應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽管結(jié)石38例，取得良好的效果。（備注：以下案列分析，僅供參考使用）

1、一般資料：（本組38例，男15例，女23例。年齡39～75歲）

手術(shù)中應(yīng)用此法：共27例，其中初次手術(shù)患者7例，2次手術(shù)患者16例，3次及以上手術(shù)患者4例。CT、MＲCP檢查提示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管中的分布:單純膽總管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石7例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石3例。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上肝內(nèi)膽管18例。

手術(shù)后應(yīng)用此法：膽管殘余結(jié)石11例，4例曾行肝葉切除、T管引流術(shù)，7例曾行膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)中均未取凈結(jié)石。CT、T管造影提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布情況:單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石3例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例。

2、結(jié)果：

結(jié)石取凈率94.7%(36/38)；結(jié)石殘留2例，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中1例位于肝右后Ⅲ級(jí)膽管內(nèi)，近端膽管瘢痕樣狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張失敗。1例位于肝左外葉Ⅳ級(jí)膽管內(nèi)，膽道鏡不能到達(dá)結(jié)石部位致取石失敗。本組應(yīng)用液電碎石1次18例，2次15例，3次5例。術(shù)后經(jīng)T管竇道碎石、取石過(guò)程中，患者均有可耐受的輕度右上腹脹痛。無(wú)膽管壁穿孔、出血及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。38例術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，CT檢查均未見結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄。

3、討論：

肝內(nèi)外膽管結(jié)石占膽石癥手術(shù)的16.1%，近年來(lái)由于人們飲食結(jié)構(gòu)變化和衛(wèi)生條件改善，其患病率明顯下降。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療以取凈結(jié)石、解除狹窄、膽流通暢和預(yù)防復(fù)發(fā)為原則。但由于膽管結(jié)石存在狀態(tài)復(fù)雜，分布廣泛，無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后膽道殘石率仍居高不下，尤以肝內(nèi)膽管結(jié)石為主。針對(duì)肝內(nèi)外膽管內(nèi)巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石等難取性結(jié)石，單純應(yīng)用內(nèi)鏡取石仍然非常困難，巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、膽管狹窄使網(wǎng)籃不能進(jìn)入結(jié)石遠(yuǎn)端膽管或結(jié)石難以入網(wǎng)套取，只能以活檢鉗咬蝕結(jié)石使其碎裂，從而導(dǎo)致治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、患者痛苦大等一系列問(wèn)題。

針對(duì)肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石，目前臨床上應(yīng)用各種碎石技術(shù)，使膽管結(jié)石術(shù)后殘石率降低至約0～6.25%，其殘石率的不同可能與結(jié)石在肝內(nèi)膽管內(nèi)的位置、結(jié)石近端膽管狹窄程度、內(nèi)鏡及碎石醫(yī)師的操作技術(shù)等因素有關(guān)。目前臨床上應(yīng)用的碎石技術(shù)主要包括激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲波碎石、液電碎石及機(jī)械碎石等，但臨床總體評(píng)價(jià)不一。膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療膽管難取性結(jié)石療效確切，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少，殘石率低，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是針對(duì)Ⅲ級(jí)以上膽管內(nèi)結(jié)石，膽道鏡及碎石電極無(wú)法達(dá)到結(jié)石部位而無(wú)法完全取凈結(jié)石。